Carcinoma della Prostata

Anatomia patologica prostataIl carcinoma della prostata è una forma tumorale  molto frequente, con incidenza che aumenta con l’ aumentare dell’ età.

E’ il tumore che si riscontra più frequentemente nei maschi  con  circa 50  nuovi casi/anno ogni 100.000 abitanti ed è diventato il primo  tumore maschile per incidenza ed il terzo per mortalità.

In sezioni   autoptiche di prostate di individui  di oltre 80 anni morti per altre cause in oltre il 50% è  risultato essere presente un cancro prostatico non manifesto (carcinoma latente).

Il carcinoma può essere una  “scoperta accidentale” durante una  intervento chirurgico o endoscopico per  ipertrofia (carcinoma incidentale) oppure può presentarsi  già in fase avanzata  con  metastasi (ossee generalmente) senza essere clinicamente rilevabile( carcinoma occulto)

Ma con l’avvento del  dosaggio  nel sangue del   PSA   e della  cultura della medicina preventiva si scoprono soprattutto tumori prostatici in fase iniziale con ottimi risultati in termini di guarigione e sopravvivenza.

Non è stato evidenziato nessun fattore patogenetico alla base della genesi del carcinoma prostatico. Sono solo ipotizzati degli squilibri ormonali. 

ANATOMIA PATOLOGICA

Il cancro prostatico è costituito essenzialmente da un’adenocarcinoma dei dotti prostatici.  Il “Grading” è lo studio morfologico del tessuto che valuta il grado di differenziazione del tessuto patologico neoplastico dal tessuto normale : il più usato è il sistema di Gleason. La sdifferenziazione cellulare e dell’architettura del tessuto sono espressi da numeri crescenti da 3 a 5 quanto maggiore è la deviazione dalla norma. Verranno presi i due numeri corrispondenti al più ed al meno differenziato (per esempio Gleason 3-4). La somma (nell’esempio 7) rappresenta il Gleason Score.

QUADRO CLINICO

spesso non esiste sintomatologia di riferimento soprattutto in una fase iniziale . Nella maggior parte dei casi dopo l’ introduzione del dosaggio del PSA sierico la diagnosi avviene per alterazione del valore dello stesso 

Altrimenti  in altri casi:

  • difficoltà alla minzione ( disuria, pollachiuria diurna e notturna)

  • disfunzione erettiva

Solo in caso di malattia avanzata, che per fortuna avviene sempre più raramente, posso comparire sintomi da ostruzione ureterale ( in genere monolaterale: colica renale ; se bilaterale: insufficienza renale) ,sintomi da metastasi ( in genere  osseo con esordio improvviso) edema agli arti inferiori      ( da interessamento linfonodale)

DIAGNOSI

E’  solo di tipo istologico per mezzo di una biopsia prostatica.

L’ indicazione  ad eseguire una biopsia prostatica  viene data  dalla valutazione di 3 elementi:

  •   esplorazione digitale del retto
  •   ecografia prostatica transrettale

  •   PSA sierico

La combinazione di questi 3 elementi permette una  porre indicazione alla biopsia prostatica  con possibilità di riscontrare tumori di piccole dimensioni non ancora palpabili.

L’esplorazione rettale riesce a verificare la porzione posteriore della ghiandola che è addossata alla mucosa rettale. Qualsiasi alterazione di consistenza va segnalata.

L‘ecografia eseguita con sonda endorettale studia la porzione profonda dalla ghiandola ma solo in alcuni casi riesce a rilevare lesioni che si manifestano con una diversità del segnale ecografico ( in genere sono lesioni dette ipoecogene); è estremamente affidabile  e utile nella misurazione della ghiandola prostatica       ( valore importante da mettere in relazione al PSA = PSA density )

Possiamo quindi sempre sotto guida ecografica rilevare la presenza di un tumore prendendo dei piccoli frustoli per essere inviati all’esame istologico con un esame chiamato biopsia.

Il PSA è un marker tumorale  sensibile ma purtroppo non specifico:

fino a 4 ng/dl è normale; fra 4 e 10 il risultato è dubbio ( anche l’adenoma prostatico e la prostatite  provocano un aumento di PSA, anche se di entità minore); con PSA> 10 è presumibile che ci sia un tumore. Se in questi casi sia l’esplorazione rettale che l’ecografia sono negativi si procede ad eseguire biopsie multiple della prostata (mapping prostatico) per evidenziare un eventuale tumore

Si può approfondire con effettuazione di una RMN prostatica multiparametrica; se si riscontrano aree con forte sospetto di lesione (pi-RADS elevato) si ricorre a biopsia mirata su tali lesioni integrando le immagini della RMN con ecografia ( biopsia Fusion)

La biopsia viene eseguita  (sotto guida ecografica) per via transperineale o per via transrettale con ago  in anestesia locale ed in regime ambulatoriale.

In caso di positività della biopsia viene eseguita una  stadiazione (solo facoltativamente se il valore del PSA è basso) con :

  • TAC addome e pelvi: per evidenziare ingrossamenti linfonodali o metastasi agli organi addominali.
  • Scintigrafia ossea: per evidenziare le metastasi ossee, che sono frequenti e rappresentano uno stadio avanzato di malattia.
  • PSMA-Pet  un esame  da poco in uso clinico che non ha ancora una validazione completa ma per il fatto che le cellule tumorali presentano un aumentato metabolismo si possono evidenziare lesioni sia  in sede prostatica che extraprostatica

TERAPIA

Chirugica

Prostatectomia Radicale: è la terapia che eradica il tumore. Trova i migliori risultati quando il tumore è confinato alla prostata. Può essere eseguita  per via retropubica tradizionale( open) o minivasiva ( laparoscopica o robotica)

In alcuni casi ( quando la possibilità di diffusione linfatica non è esclusa per valori di PSA o Gleason) si esegue contestualmente  anche  una asportazione dei linfonodi regionali  mediante linfadenectomia pelvica bilaterale

Si asporta la prostata insieme alle vescicole seminali separandola dalla vescica e dall’uretra .

Posteriormente alla prostata decorrono nervi che sono deputati all’erezione. Una loro sezione può provocare disfunzione erettiva. Nei tumori prostatici limitati si cerca di conservare le fibre nervose da uno o entrambi i lati ( tecnica nerve- sparing). Si anastomizza infine la vescica all’uretra e si tiene un catetere fino a completa tenuta della sutura ( circa 10 gg)

In caso di conservazione di uno o entrambi i fasci nervosi si propone terapia riabilitativa con farmaci con l’obiettivo di recupero o ripristino della funzione erettiva 

Palliativa: (endoscopica) quando il tumore è in fase avanzata e il paziente urina con difficoltà e con ristagno urinario; con una resezione endoscopica si asporta la porzione di ghiandola e tumore che impediscono una buona minzione.

Radioterapia

Si usa come terapia localizzata in alternativa alla chirurgia.

Può essere eseguita mediante applicazione di radiazione da fonti esterne mediante un acceleratore lineare o per via interstiziale inserendo a livello della prostata delle sorgenti radioattive ( in genere  Iodio125) con la brachiterapia prostatica.

Le tecniche radioterapiche non determinano problemi di incontinenza urinaria in minor misura problemi di erezione ma  eventuali  effetti locali della radioterapia con mucositi e fibrosi.

Terapia Medica

Quando la terapia radicale non si può fare si opta per una terapia medica che si avvale essenzialmente di terapia ormonale. La crescita del tumore prostatico viene favorita dagli androgeni (testosterone). Una soppressione farmacologica degli androgeni provoca una drastica riduzione della crescita tumorale e delle metastasi ( che talora si riducono o scompaiono) fino a che il tumore non si svincola da questa dipendenza ormonale e diventa ormonoresistente.

Una volta si effettuava l’orchiectomia. Adesso si usano farmaci che agendo a livello dell’ipofisi impediscono la produzione di testosterone (LH-RH analoghi). Si somministrano una volta al mese o ogni tre mesi. Rimane peraltro una piccola quota di androgeni che non sono prodotti dall’ asse ipofisi-testicolo ma sono prodotti dal surrene che non sono ridotti da questi farmaci. Si usano pertanto degli antiandrogeni periferici per ottenere un ” blocco androgenico totale”.

Con questi farmaci le remissioni sono lunghe e la sopravvivenza è buona. Se il tumore diventa ormono resistente si effettua una terapia di seconda linea   da valutare lla situazione clinica individuale 

Gli effetti collaterali della terapia ormonale del carcinoma prostatico sono: impotenza, ginecomastia, vampate di calore .